太魯閣號49條人命環環相扣的荒謬失誤 - 新聞

台鐵去年發生太魯閣號出軌事故，釀成49死213傷後，國家運輸安全調查委員會今天(10日)發布最終事故調查報告，針對環環相扣的荒謬失誤，提出16項改善建議，包括台鐵應明訂臨軌施工安全管理並落實規範、交通部及鐵道局應提升鐵道監理能量、營建署及公共工程會也應防止借牌並加強不肖廠商勾稽示警功能等。

一連串看不見的脫軌釀成列車難以挽回的重大出軌

運安會鐵道組組長林沛達10日在「0402太魯閣號事故最終調查報告」發布會上，依照時間序，一一揭開這起事故背後一連串的荒謬失誤。首先從「載運廢輪胎的大貨車於停工期間進入工地」這一條，發現工地主任之所以違規帶非法移工進入工地置放廢輪胎，是因為他在事前違規要求4名工人於西正線明隧道內的電車線旁綁鋼筋且未申請防護。

林沛達指出，電車線高壓電達2萬5千伏特，工人應於晚間斷電封鎖時綁鋼筋，以免觸電，但這4名工人安全意識不足、安全訓練也不足；此外，施工前應由台鐵進行的安全訓練，台鐵卻只採3小時會議的方式，並由廠商主管代訓，而且沒有任何訓練教材，顯示台鐵督導查核也不足。

再進一步探究廠商違規施工的原因，則是工程延誤衍生的趕工壓力，但工程之所以延誤則令人匪夷所思。林沛達說：『(原音)那工程延誤的趕工壓力來自於設計廠商「聯合大地」當初在設計這個工項的時候是在日間施工，但是日間施工其實違反了人員有感電風險，它必須要在晚間進行斷電封鎖。那當初在做這個施工設計的時候，台鐵跟專管都有審核過這個細部設計圖，但是都因為他們的訓練不到位，所以審核的時候只是蓋個章。』

也因此，當廠商開始施工後，台鐵才發現應採夜間施工，臨時召開協調會追加工期，並要求廠商增加工班；然而由於工地主任是幕後實際的施工廠商，因為營造等級不足，向東新營造借牌投標，又因為履約能力不足造成工程延誤，且施工廠商違反營造法不能兼任工地主任的規定，但台鐵、專管、監造都未發現工地主任身分違法。

此外，連假期間完全沒有門禁管理，監造廠商也未進場巡場，顯示交通部鐵道局督導查核不足；台鐵安全規範也沒有每日施工通報機制，以掌握行車範圍內的工區有多少人在施工，顯示台鐵臨軌工程安全管理及規範不足。

接下來一連串的荒謬失誤則包括：「肇事大貨車於卸載輪胎後，於施工便道轉彎處熄火，無法重新發動」，又因為工地主任和移工都不具操作挖掘機資格，卻開挖掘機來接電，又因為接電線不夠長，使用吊帶來移車，「導致大貨車於施工便道滑落邊坡後，滾至東正線軌道」，加上邊坡未設置安全護欄，如鋼軌樁或紐澤西護欄，僅設置警示帶；同時停工前，施工廠商就勾選完工項目包括「鋪面道面清洗」，但實際上斜坡及彎道鋪面上卻是蓋滿砂石和泥土，這也是造成磨擦力降低的重要原因，顯示監造未盡監督之責，台鐵及專管督導查核也不足。

也因此，當「列車以時速123公里撞及大貨車後出軌」，由於列車司機事前完全不知前方路線上有大貨車障礙物，目擊後雖立即緊急煞車，但適逢彎道已來不及，導致「列車以時速117公里的速度撞擊清水隧道北口左側牆壁」，釀成重大死傷。

鐵道局監理功能不彰交通部難辭其咎

也因此，運安會分別向台鐵局、鐵道局、交通部、內政部營建署及公共工程委員會提出了16項改善建議，其中台鐵局就佔了9項，而當中最主要的則是「明訂臨軌施工安全管理並落實規範」，運安會鐵道組召集委員李綱表示，台鐵對於影響運轉安全的臨軌工程應有更妥善的規定，而非把工程發包出去，就把所有責任推給外包商。

此外，李綱也指出，鐵道局的主責業務應是監理及安全規定，但實際上大部分業務卻是鐵路工程；而台鐵局應主責營運，卻必須負責部分工程建設，導致台鐵安全管理規定不足、人員訓練也不到位。建議交通部應檢視兩局主責的適當比重。李綱說：『(原音)目前鐵道局95%的人力、預算，都是放在新建鐵道工程。那麼在太魯閣事故發生之後，那我們看到交通部跟行政院其實有在提整個改革的措施，但是呢，我們沒有看到把鐵道局監理當作是一個首要的，反倒是把重大的工程要歸給鐵道局。那鐵道局不做監理、那請問我們國家哪個單位要做鐵道監理呢？』

李綱強調，鐵道監理非常重要，因此建議交通部「明確區分鐵道安全監理、鐵道工程及鐵路營運的組織專責」，鐵道局也應「參考國際修訂監理法規，納入安全標準或建議措施，如異物入侵主動偵測系統、導引牆或結構護欄等隧道防護措施、車廂結構撞擊緩衝區定義及警告標示、列車紀錄器必要參數及抗撞毀殘存能力」等。

借牌問題需跨部會解決期盼政府組織再造啟動改革

而針對這次肇禍的工地主任相關違法借牌等問題，運安會主委楊宏智則表示，希望透過政府的第二次組織改造，啟動改革的契機。他說：『(原音)因為現在政府的組織之下，你說商業司，老實講，它沒有工程這方面那麼深入的能力，所以尤其現在有啟動第二次的政府組織改造，我相信這個是一個好的時機，所以我們是希望藉這次跨部會共同來針對這個借牌、不只是說營造的借牌、包括技師借牌的問題等等，能夠一次性地找到一個最好的答案。』

不過在此之前，運安會也建議營建署「強化系統介接並增加勾稽功能主動示警，以利工地主任資格審核」，並明指工程會的「工程標案管理系統」與營建署的「營造業管理資訊系統」和「全國建築管理資訊系統」，甚至經濟部商業司的「商工登記公示資料查詢服務」的橫向連結不足；針對工程會，運安會也提出3項改善建議，包括檢視及加強宣導防止廠商「借牌」、加強宣導廠商停權的判斷準則及即時通報機制、優化及加強宣導運用工程履歷資料等。