人分九等的醫保制度、中央集權的財政體系 ——武漢示威直指中國社會兩大弊政

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聽到風聲時以為是德政 政策出台時嚇一跳

武漢，這座在新冠疫情初期經歷了封城、恐懼和淚水的城市，生活在其中的民眾，對醫療福利顯得非常敏感。

劉紫娟（化名）是一個90後的打工族，也是地地道道的武漢人。他在接受記者訪問時，並不掩飾他原本對武漢官方的期待：「其實官方要進行醫保政策的修改，我們最早聽到風聲時，認為是提高門診的報銷比例，我們都覺得這是個不錯的政策，還蠻支持的，但是細則出來，韻過味來之後，發現醫保賬戶的錢少了，嚇了我們一跳，才覺得不是那麼一回事！」劉紫娟仍然不能理解，為何經歷了疫情的慘痛考驗，官方的執政能力似乎沒有什麼太大提高。

與眾多海外媒體所掌握的情況大致相同，劉紫娟提到的武漢醫改，簡單來說就是官方削減了民眾醫保賬戶費用，用作提高門診報銷比例後的費用支付。「我每個月要繳400多元醫保，回到我醫保賬戶的錢大約是100元。按照政府的改革方案，退休人員每月返回到自己醫保賬戶中的錢，從200多元減少到80多元…」劉紫娟說，不是每個人常常都要去醫院看病，所以這個費用減少之後，對大家平時頭疼腦熱時去藥店買藥，是有影響的。

同樣是武漢籍、在上海的外企從事廣告工作的薛麟（化名）也對記者表示，中國的醫保，不太保障門診看病，大家主要用醫保卡中的錢買藥，應付日常小病。根據他的掌握，武漢官方這一備受爭議的醫保改革方案，也在一定程度上限制了民眾買藥：「原本你可以在藥店買藥，但在新的政策下，要門診醫生開具處方，有了這樣的一個限制。」

但需要補充的是，與其他國家一樣，中國的藥品也分醫保藥和非醫保藥，並非所有的藥都能用醫保賬戶購買。一個藥是否納入醫保，取決於中國官方衛生監管部門。例如，備受矚目的輝瑞新冠特效藥Paxlovid被中國官方以「輝瑞報價太高」為由拒絕納入醫保；輝瑞方面對此予以否認，認為已大幅降價；隸屬美國政府自由亞洲電台下屬的亞洲事實查核實驗室則在2023年1月13日刊發署名艾瑪的文章，認為中國不將輝瑞特效藥納入醫保，更多是為了幫助本土藥品開拓市場。

輝瑞生產抗病毒藥物倍拉維Paxlovid。(維基百科 CC BY-SA 4.0)

分稅制：地方財政疲軟的根源

這次武漢大規模示威反對當地官方的醫療保健改革政策，劉紫娟也明確對本台記者表示：「發生這樣的事情，其實就是政府、武漢地方財政沒錢了。」她認為，經歷了三年疫情防控的高強度社會管理，中國的民間經濟活動受到了極大限制和影響，從而令政府稅費收入減少成為必然的結果。只不過，當地官方以直接關乎民生的醫保作為財政上開源節流的突破口，著實令包括她在內的當地民眾感到意外和震驚。畢竟，她認為，經歷了民眾反對封控的抗議（本台註：即海外所稱的白紙革命），官方應該以社會穩定為最大的原則，隨意減少老百姓的切身福利，猶如擋人財路，這猶如殺人父母，民眾沒有反應才叫奇怪。而海外輿論也大致認為，武漢事件是中國地方政府財政崩盤的一個信號。

外界和民間對地方政府財政枯竭的擔憂，並沒有得到官方的證實。不過，根據湖北省財政廳2022年底公佈的數據顯示，當地去年1到8月的財政支出額為1474.08億元，但收入為1115.93億，收入同口徑增速下降3.1%，赤字約為358億。

「中國的醫療保健支出，統籌管理是縣區一級政府，因此，每年醫保的錢到底有多少、如何用、如何返賬給老百姓，和縣一級的財政狀況息息相關。」作為中國華南某公立醫院醫生的王業成（化名）這樣回應本台記者的提問。與歐美國家不同，中國的地方行政區劃體制較為複雜，分為4級。每個省、自治區下面設有多個地級市或州，人口通常數百萬；市下面又有多個縣、區組成，每個縣、區人口在幾十萬到一百萬不等；每個縣之下，由數個鎮或鄉構成。換言之，縣、鄉鎮政權是最為貼近中國民眾的基礎權力體系，最能反映中國一般民眾的經濟活動水平和狀況。

隨意減少老百姓的切身福利，民眾沒有反應才叫奇怪。 (示意圖/Joshua Fernandez/Unsplash)

複雜的地方政權設計模式反映了中共建政之後，自上而下對地方控制力度的強化，配合政權下鄉，關乎百姓和官方利益的稅制朝向中央集權方向發展。加之在共產國家體制下，中央地方不存在明確的權限劃分，一切權力來自中央，因此，毛澤東時代的計劃經濟下，機關和國有企業負擔民眾福利保障，農民基本沒有福利保障，中國的稅收基本上服務於中央財政，地方向中央要錢、上級撥款是基本生態。

改革開放前後，中國一度實行「財政大包幹」體制，核心內容是「交足中央的，剩下的歸自己」。此制度首先發源自廣東，激發了地方和民間經濟發展的動力。不過，隨著這一模式在中國各地的推廣，帶來了中央收入減少、地方政府隨意向民眾和企業亂收費、民眾負擔增加、腐敗叢生的問題，造成社會不穩。因此，中共方面在1994年前後實行了影響深遠的分稅制改革。

分稅制改革的重點，是將稅收分為中央稅、地方稅、中央地方共享稅，自此，中國政府權力部門中，出現了國稅局和地稅局。分稅制的實行，本質上是要增加中央財政收入。因此，實行初期遭到部分區域的反對。時任中國財政部長的劉仲藜曾在中國人民大學出版社2014年出版的《改革開放口述史》中回憶說，廣東當時堅決反對分稅制，認為會影響當地的收入；而分稅制下，涉及煙酒的稅項被劃為中央稅種，導致盛產茅台酒的貴州和盛產煙草的雲南，也對分稅制有保留。但最終，這一制度還是得以推行至今。

分稅制改革的影響極為深遠。為了增加地方財政的來源，在此之後，伴隨房地產市場日趨活躍，中國的地方政府開始以發展房地產的土地出讓（即賣地）作為財政收入的主要來源；「土地財政」成為過去二十年中國經濟中的關鍵詞，而這也導致了房價的居高不下、民眾的怨聲載道、社會經濟資源日益集中沿海和北上廣等一線城市，進而造成區域東西部差距拉大，以及官商勾結的嚴重腐敗。

令中國財稅體系運作更加不穩定的，是財稅與社會保障制度在改革方向上的相背而行。中國學者楊光在其研究文章《地方政府行為異化：現行財稅體制的政治產物》中提及，中國的財稅改革是一種甩包袱的改革，也就是將地方財政收入的大多數收歸中央，但將涉及民眾切身權益的教育、醫療、養老等社會保障支付責任，甩給地方。而地方政府又得承擔主要的維穩職責，如此一來，為了維繫地方財政，地方政府勢必只能開源，不斷開拓新的收入基點和領域；或是節流，減少民生支出；舉債也成為維持收支的方式。這種兩難境地已困擾中國地方政府多年。而北京方面也在2023年年初多次表示，面對地方財政的潛在危機，中央財政不會兜底負責，由地方財政自行解決，原則是「誰家的孩子誰抱」。

「我如果是地方官，我也會減少醫保支出，而不會減少在其他大型事業上的投資，」王業成反而「理解」武漢官方的做法。他覺得，在目前中國的這種財政體系下，地方只能自己救自己，只有確保更多的錢用在大型事業或投資上，地方財政才有可能持續穩健運作。否則一旦暴雷坍塌了，民眾福利，就不是多與少的問題，而是有和無的問題了；在此之前，教師發不出工資，早已經不是新鮮事。

醫保制度階層化 民眾分為三六九等

中國的醫療保障制度分為改革開放前和改革開放後兩個時期。在改革開放前的毛澤東時代，仿照蘇聯模式，確立了公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療的模式。公費醫療的福利性最高，近乎於免費醫療，受惠者主要為政府機構的公職人員，就醫費用由政府財政支出；勞保醫療主要針對國營企業職工，職工每月繳納一定比例保險，就醫費用主要由企業負擔；農村社會最初沒有醫療保障制度，後來才建立了以人民公社為主體的醫療保障制度，但對農民的福利幫助並不大。

由此可見，在毛澤東時代，中國的醫療保障制度就已經帶有非常明顯的階層、城鄉等級烙印。享受最好的醫療資源和服務的，必定是中國政權體制內人士。伴隨改革開放，國營企業的經濟效益下滑甚至破產，原有的醫保制度已經崩潰。例如，大量的原國營企業下崗工人，因為所在單位效益差，無法給付報銷工人的看病費用。

中國在1998年開始建立類似於歐美國家的社會保障制度，其中醫療保險制度是關鍵內容。經過試點和推廣，中國的醫療保險制度如今分為職工醫保、居民醫保和新農村合作醫療三個部分。職工醫保涵蓋所有在職工作人員，不分公務員、企業僱員還是參照公務員標準的教師；居民醫保主要是未成年和非就業群體。給付和參保方式上，職工醫保採取的方式，是用人單位和職工按照一定比例共同繳納醫保，然後官方每月返還一部分費用到職工個人醫保賬戶中。職工醫保的繳納比例，不分行業是相同的，由官方確定。居民醫保的保障要差一些，通常，每年住院的最高給付額度也就在2到3萬人民幣左右，給付比例上，由於中國對醫院進行了等級以及城鄉方面的劃分，等級越高的醫院，給付比例越低。

不過，這種貌似相對公平的制度，卻將等級化隱藏在細節中。首先，由於中國的現行醫保制度並不以保障門診為主要方向和優先，而是側重保障住院和手術。換言之，民眾平時小病小災，若只是在門診看病拿藥，醫保並不能給予什麼保障。武漢官方這次引起眾怒的改革，就是以「保障門診報銷」的名義開展的，但民眾顯然不買賬。

中國武漢市成千上萬退休人員8日聚集在郭武漢市政府前，抗議醫保補貼調降。(Twitter/@yjpc007)

更為癥結的問題是，中國社會仍舊存在體制內和體制外的社會結構壁壘，其醫保的形式平等，無法帶來實質平等。「我的醫保卡，每次拿去藥店買藥，藥店的人在刷卡時，都會羨慕我，因為他們發現我的卡中，餘額超過一萬元。」在中國華南某省任職公務員的林偉之（化名）這樣告訴記者。林偉之說，因為自己的工作、收入比較高，所以單位繳納的醫保費用，也會比較高，相應的，返回到他醫保賬戶中的錢也就會比較多。而武漢的劉紫娟是一名在私營企業工作的普通勞工，她告訴記者，自己的醫保卡中，只有不到2000元人民幣，因為公司繳納的費用少。

薛麟也對記者表示，雖然醫保的繳納百分比，由各個地方政府確定，大家按這一比例繳費，但不同省份的經濟發展水平不同；同一個城市，公務員和外賣小哥，收入也不同，每個單位的福利補貼也有差異，因此醫保無法改變普通民眾看病難、看病貴的問題。薛麟說，自己因為在外資企業工作，除了政府的醫保之外，公司較為人性化，給他們這些員工還購買了額外的商業補充醫療保險，因此，自己的看病就診，能夠有一些保障。

「同樣是四菜一湯，你的四菜是青菜、土豆、蘿蔔、豆芽；人家的四菜是鮑魚、海參、燕窩、牛肉，這能相比嗎？不一樣的嘛！」王業成這樣解釋目前中國醫保制度下，不同階層民眾的醫療福利待遇。

「短期（憂慮）沒有，長期（憂慮）還是有的，現在的我還在工作，還能掙錢，不是很擔心看病的事情，但將來呢？還是有些怕，萬一政府沒錢了，還是普通的老百姓遭殃！」劉紫娟不無擔憂地告訴記者。(本台特約記者林鈴採訪報導)