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針對前中研院女研究助理染疫事件，中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中今天(20)表示，中研院已繳交內部調查報告給指揮中心，報告指出3項感染暴露風險因子與3種可能傳染途徑，院方也提出七大檢討面向，指揮中心已將報告交給外部專家調查小組，並安排於23日開會審視討論，預計2週內提出外部專家小組調查結論及建議，並將依法對中研院進行裁處。
陳時中指出，有關中研院P3實驗室內部調查報告，該院已依指揮中心要求期限於19日晚間送達指揮中心。報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項。
其中，針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查發現，確認有3項感染暴露風險因子，首先是實驗操作區與非操作區均存在環境汙染，於實驗動物操作時，未於生物安全櫃中進行，髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。其次，個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備(未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗；第三，個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。
陳時中表示，根據以上感染暴露風險因子，中研院研判感染途徑可能有3種，一種是呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境；另一種是手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染；第三種則是防護裝備外層在操作區遭帶有病毒的物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。
中研院提出七大檢討面向，包括新進人員教育訓練與操作指導、實驗室SOP操作、實驗操作過程監控、個人防護裝備穿卸流程、意外事故通報流程、動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控，以及本次染疫事件成因的系統性問題。中研院也說明若最終調查認定確有違反規定，將依據人員身分別處理責任歸屬及處分，中研院並提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會，確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。
陳時中表示，指揮中心預計2週內提出外部專家小組調查結論及建議，另也將依傳染病防治法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定，對中研院進行裁處，最高可處新台幣15萬元罰鍰，並限期令其改善；屆期未改善者，可按次處罰，並於生物安全疑慮解除前，要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另外，依前述管理辦法第29條規定，在生物安全疑慮解除，經該院生安會確認、報疾管署同意後，才可再行使用或處分相關感染性生物材料。
指揮中心則指出，除中研院基因體研究中心P3實驗室已另案調查，其餘國內11家操作新冠病毒的P3實驗室均已於12月17日查核完畢，未發現重大缺失。
中研院P3實驗室人員確診COVID-19事件調查報告。 (指揮中心提供)
