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粵語讀報：Dora
有效預防女性子宮頸癌的HPV（Human Papillomavirus，簡稱HPV，為人類乳突病毒）疫苗，在2006年首支疫苗正式上巿後，截至2022年，全球有126個國家由政府編列費用替9到14歲的少女公費接種。台灣國中女生已全面免費接種，今年（2023），嘉義巿率先替國中男生接種HPV疫苗，因為男生其實也會感染HPV病毒，而引發生殖器疣與肛門癌、陰莖癌等疾病，台北巿政府也宣誓會把國中男生納入接種對象。男生公費接種會不會成為全國的政策？對此，衛生福利部國民健康署癌症防治組組長林莉茹對《少年報導者》表示， 政府希望達成2030年消除子宮頸癌目標，以國中女生接種率達到90%為首要目標，是否擴大族群，會考量實證文獻、成本效益，做公衛優先順序安排。
但國中女生公費接種實施後，陸續發生疑似嚴重不良反應的「痛痛女孩」個案出現，至今與疫苗的關聯性不明；但衛福部研究顯示，接種疫苗者就醫次數並沒有比未接種疫苗者高。HPV疫苗打與不打的已知好處和可能風險，究竟該怎麼評估和思考？
（內文）
【台灣疫苗接種率超高】
嘉義市國中男生，超過8成選擇接種疫苗
今年，嘉義市率先推動國中男生公費施打HPV疫苗，接種率就高達8成以上。根據嘉義市衛生局截至4月底統計，今年度國二男生人數約1,400多人，接種率約81％；另外，今年度國二女生約1,300多人，接種率更有95％。
由於HPV病毒主要是以性行為傳染，世界衛生組織（World Health Organization，縮寫為WHO）建議，針對9～14歲女性接種HPV疫苗，因為這個年齡層學生多數尚未開始性行為，預防效果較佳。國健署從2018年12月起，推動國中女生公費接種HPV疫苗，接種率持續提高。
（表1）
台灣大學公共衛生學院教授陳秀熙表示，目前看來HPV疫苗接種率算高，站在公衛及族群利益來看，HPV疫苗的施打有助避免人類乳突病毒感染，進而避免罹患子宮頸癌等疾病的機率，以根除疾病的角度來說，公費施打疫苗是必須的方向。
如同過去台灣推動疫苗普及，根除小兒麻痺，以及推動公費B肝疫苗政策，盼根除國病B肝，疫苗扮演了重要的角色。不過，陳秀熙認為，「公衛與尊重個人決策兩者均重要。」
「台灣人很習慣打疫苗，」台灣受試者保護協會常務理事林綠紅表示，疫苗的接種有其公衛上的意義，但多數家長在孩子打HPV疫苗時，態度如同打流感疫苗或其他疫苗一樣，拿到通知單後，可能沒有仔細閱讀，「看到公費就同意。」
關於這項政府出於照顧國民健康的政策，在提升公眾健康和個人風險的利弊上，有什麼應該要思考的事？
【打疫苗該思考的123】
思考1：國中男生為什麼要打HPV疫苗？
全球公費為青少年族群接種HPV疫苗的有100多個國家，其中，大約有40多個國家同時提供男女施打。統計顯示，不分男女有8成機率接觸HPV病毒，其中男性感染HPV病毒後，有可能罹患口咽癌、陰莖癌、肛門癌。
「男女都打HPV疫苗，才是最完整的保護，」台灣男性學暨性醫學醫學會理事長陳煜分析，以全世界來說，如果80％女性打HPV疫苗，僅占全世界四分之一人口；如果男性及女性都有80％的人接種，就能更大幅減少了HPV病毒的傳播。另外，國際間也認為，只讓女生接種，也讓男生的健康權益未被照顧。
且男性22～23歲性行為頻率增加後，HPV病毒感染率提升至60％以上。像是以感染後導致的生殖器疣，即俗稱「菜花」來說，它的復發率高達20％至30％，因此，疫苗的施打具有保護力。
不過，其他方法是否也有保護力？譬如，進行性行為時戴上保險套等防護措施，能不能也可以有效預防？陳煜解釋，安全性行為對淋病或愛滋病確實有一定的保護，但以生殖器疣來說，只要接觸帶病毒的皮膚範圍，都有可能感染，只有戴保險套，可能仍不足。
此外，陳煜表示，70％左右的口咽癌也與HPV病毒有關，肛門癌關聯性更高、占90％以上，肛門癌近5年來也有逐漸成長的趨勢；陰莖癌雖只有50％與HPV病毒有關，但一旦罹患後，性功能很可能受影響，對男性身心都會有嚴重打擊。過去在經費考量狀況下，台灣以預防子宮頸癌優先，先由國中女生施打；目前子宮頸癌控制已愈來愈好，若能將國中男生納入公費施打，保護力將更完整。
HPV疫苗在台灣核准使用已17年、國中女生公費接種HPV疫苗已約5年時間，台灣女人連線理事長黃淑英認為，要進一步實施國中男生公費接種HPV疫苗政策前，應有本土的疫苗接種效益等追蹤與研究，甚至是副作用追蹤，「並不是反對疫苗接種，但如果有擴大公費施打對象的規畫，應有更完整的資料揭露。」
思考2：WHO建議推動HPV疫苗，台灣的爭議在哪裡？
WHO明確建議，HPV疫苗應納入國家疫苗接種計畫。但是，在台灣，推動公費疫苗的過程，出現不少爭議。
2006年10月HPV疫苗在台灣上市時，正值各縣市長選舉，候選人就爭相提出公費接種政見；2012年國民健康局（現改制為國健署）以國家疫苗基金預算編列HPV疫苗，針對中低收入及偏遠地區國中女生率先施打，卻未經過傳染病防治諮詢會預防接種組（Advisory Committee for Immunization Practices, ACIP）的討論，程序上不符合過去的慣例，也引發爭議。
2018年，國健署又擴大提供國中女學生全面公費接種，因為台灣子宮頸癌發生率及死亡率其實已逐年下降，卻將預算編列在HPV疫苗上，而非投入死亡率攀升的乳癌防治或大腸癌篩檢，也再度被質疑婦女癌症防治的資源是否有妥善的配置。
（表2）
由於世界衛生組織將消除子宮頸癌定為全球目標，宣示2030年達成每10萬名女性的發生率將至4人以下，為此訂定90／70／90消除法則：
90％女孩於15歲前接種HPV疫苗
70％女性在35歲和45歲之前接受兩次精確度較高的篩檢（如子宮頸抺片檢查）
90％女性積極治療癌前病變及侵襲性癌症病患進行個案管理
台灣婦產科醫學會祕書長黃建霈解釋，國內目前子宮頸癌發生率約十萬之七左右，距離WHO的目標還有一段距離。
子宮頸癌還有一個經濟又有效的工具「子宮頸抹片」檢查，台灣也不斷宣導推動，確實看到成效，根據國健署統計，約7成的成年女性願意每3年接受一次抹片，整體來說，台灣子宮頸癌發生率下降確實與篩檢抹片有關。不過，台北馬偕醫院婦癌科資深主治醫師陳楨瑞表示，子宮頸癌發生率下降到一定程度就很難再降，「原因是永遠都有人不做抹片，」很多女性一聽到要在診檯上做抹片，檢查意願就減低許多，有些人則是忙到忘了篩檢。
陳楨瑞說，如果以根除為目標，HPV疫苗是方法之一，趁年紀較小時透過HPV疫苗接種，子宮頸癌比例可望持續降低，但同時也必須思考還有沒有其他方法能有助子宮頸癌發生率下降，「例如政府發動各醫學中心，找出6年內不做抹片的個案，想辦法利用個案就醫時，提醒及鼓勵做抹片篩檢。」
陳楨瑞也提醒，並非打了疫苗，就可永遠不用做抹片，目前疫苗保護力約75%左右，因此，有了性行為之後，仍需要定期做抹片檢查，兩者須相輔相成。引起子宮頸癌的機轉已經相當清楚，從癌前病變進展到癌症的時間，有大約5到10年，透過疫苗與篩檢，能夠獲得控制。
在還未染上HPV病毒前，也就是沒有性行為前，施打疫苗的效果更好，陳楨瑞指出，國外文獻顯示，都傾向16歲以下施打，且只要施打2劑，就能獲得與16歲以上打3劑的相同效果，在經費考量上，也是愈早施打愈好。
不過，根據WHO準則，HPV疫苗仍針對9至14歲女性優先施打，這個族群施打完善，才擴大到其他族群。政治大學生醫倫理與醫事法律研究中心主任劉宏恩認為，政府應有明確的財政與資源分配說明，不應急於擴大公費國中男生施打，必須考量是否排擠了其他癌症防治的相關政策？
思考3：打不打疫苗的風險，如何評估？
黃建霈認為，打疫苗的好處是，「在還沒有接觸到病毒前，就先有了抗體，病毒不進入體內的機率就非常高。」
不過，過去在日本、美國，甚至台灣，都出現過嚴重關節痛等疑似不良反應案例。國健署因此進行「HPV疫苗接種相關之認知、監測與評估計畫」，運用2013年至2018年疫苗資料庫及全民健保資料庫，比較接種HPV疫苗在各種疾病的發生率，與全國同年齡族群是否有差異，研究列入19個疾病診斷類別，在HPV接種3個月、3至6個月及一年內比較，結果顯示，有接種疫苗族群的疾病各別發生率，與全國同年齡族群並無顯著差異；有接種疫苗族群不良事件發生率並未顯著增加。
此外，也針對國中生進行接種HPV疫苗者追蹤6個月、1年、2年及上述研究期間（2013～2018年），與未接種者就醫情況分析，發現在門診、急診及住院次數上的分布，接種疫苗者都沒有高於未接種疫苗者的情況。
（表3）
國健署網站上公布「2021年民眾版HPV疫苗衛教手冊」也顯示，自2018年提供國中女生公費施打起，至2022年6月底，通報不良事件約千分之0.9。
陳煜說，目前國際間追蹤HPV疫苗至少具有15年的保護力，甚至評估保護力會更長，通常一支疫苗追蹤15年，若沒有太多的嚴重副作用產生，基本上會評估為一支較安全的疫苗。
但面對少數的個案，陳楨瑞坦言，醫療確實有其不確定性，不僅疫苗，其他藥物也一樣，例如有人吃藥就好，有些人怎麼吃都不會好，「我們也很想知道其中的差別在哪裡。」不過，站在醫療的立場，不能因為個案報告而否定政策的方向，「如果政策可以長期且有效的執行，整體來說對民眾健康有益，就不應該捨棄。」
之前的「痛痛女孩」事件中，當家屬走上救濟時，衛福部一開始認定「無關」。林綠紅認為，面對一個較新的疫苗，從臨床試驗到大規模使用，過程中所產生的不良反應、副作用，不管有沒有相關，都應被慎重審視以及重新判斷，「結論不一定是或不是，」但在政府立場均應正視，多一點科學研究精神，即使結論認為不會有不良反應，「這也是一種答案，」當然，在啟動國中男生接種前，就應有所釐清。
【疫苗風險溝通】
疫苗相關資訊告知，應該更完整充分
劉宏恩表示，常見但輕微的副作用通常大家不會關注，但是，少見卻很嚴重的不良反應就應該要被重視。家長及學生應該要被告知和解釋，疾病的發生率和為了預防疾病發生，選擇打疫苗後所承擔的風險，到底值不值得？
劉宏恩進一步以新冠肺炎疫苗為例解釋，像是新冠肺炎大流行時，感染機率非常高，大家會衡量施打疫苗的好處大於壞處，這就是「風險衡量」。
林綠紅補充，新冠疫苗或流感等疫苗，防治的是具有立即感染風險的疾病，而HPV疫苗，打的就像是一群未來的疾病「候選人」，且從國中打到他們真正有活躍性行為，可能仍有一段時間，那時疫苗的保護效果如何？陳煜則說明，目前國際間追蹤HPV疫苗至少具有15年的保護力，甚至評估保護力會更長。
不過，長年投入受試者保護、推動保障醫學研究人體受試者權益的林綠紅認為，不管疫苗有沒有用，好壞的問題應併陳，讓家長與學生清楚後，再做決定，尤其政府應提供的，不應是過去疫苗臨床試驗資料，而應是大規模施打後真實世界的數據和資料，才更具有參考價值。
林綠紅指出，HPV疫苗上巿的時間不到20年，是相對較新的疫苗，且過去在國內外也確實出現類似「痛痛女孩」的事件。因此，當政策有可能延續到國中男生施打時，過去所衍生的疑慮，政府是否釐清，或讓家長及學生了解，施打的必要性？這是值得關注的議題。但目前看來，政府對這支新疫苗的態度和對舊疫苗的差不多，比較令人憂心。
《少年報導者》採訪多位國小、國中的男、女學生，不少學生及家長對於公費疫苗多半接受，但他們也坦言，在過程中，沒有很詳盡地獲得HPV疫苗的資訊，或是宣導的方法並非青少年所常接觸的管道，因此，很多學生即便打完疫苗，仍對其保護力或用途一知半解，顯見在資訊與宣導上確實仍有進步空間。（完）
