普悠瑪事故最終報告 27改善事項90天內回覆 - 新聞

國家運輸安全委員會19日在普悠瑪事故即將屆滿兩周年前夕，公布這起事故的最終補強報告，除了列出50項調查發現，還針對台鐵局、日本「住友商事株式會社」、鐵道局及交通部，提出組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等27項改善建議，相關單位須於90天內回覆意見，否則運安會將持續列管。

鐵道事故首度跨國調查完成不可能的解讀與分析

台鐵普悠瑪6432次列車2018年10月21日在宜蘭新馬車站翻覆出軌、造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷的慘劇。運安會自去年8月掛牌成立，並於2個多月後，陸續從宜蘭地方法院及鐵道局取得相關事證，再歷時一年的調查分析，終於在19日公布「普悠瑪事故最終報告」。

運安會指出，這次參與式調查，涵蓋營運單位台鐵局、監理單位交通部鐵道局、台鐵產業工會、司機工會、普悠瑪列車供應商「日本住友商事株式會社」以及車輛製造商「日本車輛」和系統供應商包括負責人機介面的Toshiba、負責主風泵煞車系統的納博特斯克、與負責ATP的龐巴迪等。

鐵道組召集委員李綱表示，這是台灣首度針對鐵道重大事故展開跨國調查，除了涉外有難度，面對不同的系統商，也無法第一時間取得數位化資料，只能靠人力不眠不休進行比對，與行政院2018年底端出的「1021鐵路事故行政調查」最大的不同，就是完成當時無法判讀的傾斜控制器CF Card的解讀，並進行全球首次4節車廂的Simpack分析。李綱說：『(原音)當時8節車廂的傾斜控制器CF Card因為破碎，一直說沒辦法解讀；但是我們是成功把8節車廂傾斜控制器它的CF Card裡面所記錄的資料順利地解讀出來，裡面的資料其實有相當值得我們大家去探究的。另外我們也做了世界第一次這個4節車廂的Simpack分析，也感謝原廠日車，願意提供它車輛的上千個參數，讓我們能夠進行這樣的分析。』

此外，運安會還向台鐵借了8節普悠瑪車廂，在相同路段進行行政院調查報告時無法進行的實車動態模擬測試。

3大鐵證列車時速達140公里

針對外界關切，列車到底有沒有超速的問題，運安會除了比照行政院調查報告、從行車紀錄器的影像分析外，還透過3項數據交叉比對，包括TCMS馬達上的速度感測器、ATP使用在車軸上的轉速計、以及TC傾斜裝置裡的第二軸轉速計，結果3大鐵證都顯示，列車最後時速是140公里。運安會主任委員楊宏智說：『(原音)以司機員超速140公里這個問題，我們有4套資料交叉比對的結果，電子資料檔有3套，那個誤差都是正負1，也就是我們解答出來140公里的話，我們可以很有信心地知道，它是141到139(公里/小時)；那另外，我們還有一個影像資料在做交叉比對，只是影像資料它的誤差範圍大到5公里。』

向日商提5項改善建議劍指人機介面及散熱器

但是，司機之所以超速行駛，肇因則是從組織管理、維修管理、運轉管理到列車系統設計都出現問題所致。以列車系統設計為例，在運安會致日商「住友」的5項改善建議中，就提及了「人機介面」的問題。

主任調查官林沛達指出，駕駛螢幕上的人機介面，是秀給司機看的列車資訊，設計不良時，會讓司機員在緊急狀況時分心。但是「住友」在設計上，卻發生當「主風泵強制停止」這樣重要的安全問題時，介面上僅以黑底白字來顯示，而非紅底白字來警示；此外，同樣的東西，卻用不同的名詞來顯示，也容易產生混淆。林沛達說：『(原音)譬如剛剛說黑底白字的這件事情，黑底白字在旁邊的那個標題上面寫的是「主風泵」，它是供應空氣壓力的主風泵，但是故障代碼出現的時候，是「空壓機強制停止」。主風泵跟空壓機是同一個東西，但是它在同一個顯示畫面裡面，就顯示了不同的名詞。類似這樣子一個在描述同一件事情的時候，在「住友」這邊就有不同的字眼出現，那我們認為這些都會讓人家confuse。』

也因此，運安會發現，在列車出事前，司機員在和檢查員通聯的過程中，檢查員不斷提問「是空調有問題嗎」？然後去檢查空調。

此外，楊宏智也提及，台鐵和日商簽署的內容，造成台鐵認為，還在履約保固期間，以致忽視該有的保養；但是日車也不應將散熱器設計在底盤。他說：『(原音)普悠瑪在設計的部分，牽扯到台鐵跟日車給的使用環境有沒有到位。因為我們發現，散熱器不應該放在底盤，因此呢，在這個情況下，會積了很多的稻草，那沒有勤於清除的話，一定會過熱，那超過120℃，它就shut down。』

台鐵18項改善建議從組織到人員訓練、檢定都須檢討

除了住友，運安會也向台鐵提出18項改善建議，其中包括應加強一線人員的訓練。林沛達說：『(原音)那我們發現司機員跟檢查員對於列車系統跟操作不熟悉，他們在通聯的過程裡面，檢查了很多的項目，就是沒有檢查到重點；那另外呢，這兩個人員的通聯，都沒有用故障代碼，所以只要你講故障代碼147，就不會有空壓機或是主風泵的問題。所以雞同鴨講的部分、在這個通訊沒有用標準程序複誦確認的部分，這些都是我們認為台鐵必須要加強的部分。』

林沛達也指出，台鐵人員的訓練不足、證照檢定不完善，監理單位鐵道局難辭其咎。他說：『(原音)也就是說，如果是電聯車的話，就會有6到7個車種，你只要考過一個車種，譬如說，你只要考過EMU500，你就可以去開太魯閣、你就可以去開普悠瑪，而EMU500是沒有比較先進的TCMS的這個列車系統，所以台鐵人員的訓練制度跟證照的一個檢定制度，也是我們這個案子裡面非常重要的一個issue。所以我們發現它的員訓中心沒有發揮功能、沒有建立這個訓考分離；然後監理機關「鐵道局」也沒有針對台鐵的司機員去做檢查。』

運安會強調，包括台鐵、日商「住友」、鐵道局及交通部，應於90天內針對運安會所提的改善建議進行回覆，若回應不符期待，就會繼續列管。