普悠瑪事故調查最終報告運安會臨時開記者會說明 - 新聞

國家運輸安全委員會今天(19日)上午在各界壓力下，臨時召開記者會，向外界說明原定只在網上公布的「普悠瑪事故調查最終報告」。運安會主委楊宏智說明，最終報告一共提出27項改善建議，包括台鐵、日商「住友」、鐵道局及交通部都在其中。

運安會主委楊宏智19日臨時召開記者會，表示是應18日家屬說明會上的家屬要求，決定公開向外界說明眾所矚目的「普悠瑪事故調查最終報告」，並指出，最終報告總計提出27項改善建議，包括台鐵18項、日商「住友」5項、鐵道局3項、交通部1項。

楊宏智表示，台鐵的第一個重要問題是運轉問題，尤其對司機員的規範及訓練不足。他說：『(原音)舉一個簡單的例子，在我們航空來講，你有訓練過哪一個機種，你才有那個證照；在鐵道、在台鐵，沒有這樣的一個規範。所以司機員對某一個車型的熟悉度，我們也認為這個是影響到他操作的第一個問題。』

其次，楊宏智也指出，事故發生前，司機員除了忙於排除事故，加上是二線的司機員來開一線的車，更加推高了事故風險。他說：『(原音)第二個呢，我們看到，從羅東到新馬站，我們的司機員接到很多的通聯，所以司機員一方面要看儀表板，一方面要聽外面的指示，所以我們也看得到司機員在各種壓力下，假如他又是二線的司機員來開一線的車，那這樣的風險更高。』

此外，當司機員切斷ATP，行控中心第一時間就應該知道，這也是重大問題；另外，在飛安上，有個MEL清單，也就是當航空器的主要裝備中有幾項故障，飛機就不能啟動，但台鐵尚未建立這樣的模組。

楊宏智也提出，日商住友設計的普悠瑪面板介面上反應的資訊，如主風泵和高壓裝置，明明是相同的東西，卻用不同的名詞，而且所給的資訊也沒有對點；加上台鐵和日商簽署的內容，造成台鐵認為，還在履約保固期間，以致忽視該有的保養，讓散熱器長滿雜草、竟未即時清理等等。