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台大洗腎接錯管 衛福部修法要求通報

  • 時間:2018-06-25 11:05
  • 新聞引據:採訪
  • 撰稿編輯:張德厚
台大洗腎接錯管 衛福部修法要求通報
台大醫院發生洗腎管路接錯疏失,院方已將全院洗腎機管路接頭換上防呆裝置,避免事件重演(台大提供)
台大醫院發生洗腎管路接錯疏失,波及6名重症病患,其中1人在事件後死亡。院方表示,經檢討已將全院洗腎機管路接頭換上防呆裝置,避免事件重演。衛福部則下令台大必須在3日內提出報告,未來待立法院通過「醫療事故預防及處理法」後,醫院發生重大醫療事故若未主動通報就將受罰。

台大醫院發言人王亭貴表示,事件發生於5月25日,當時一名洗腎護理師把洗腎機器原本應該接上RO逆滲透水管路的孔洞,接錯到自來水管路,直到交班時才發現接錯了。事件發生後台大立即召集腎臟科醫師組成團隊,目前著重病人狀況追蹤,尚未究責,台大也已將全院洗腎機管路接頭換上防呆裝置,杜絕管線接錯。王亭貴:『(原音)我們馬上就成立一個討論小組,這個事情將來要怎麼樣避免,除了在人員訓練加強以外,我們立刻把我們RO水跟自來水的接頭改成防呆裝置。』
衛福部醫事司長石崇良表示,台大醫院這次事件,護理人員個人疏失屬醫病雙方問題,這部分衛福部不介入;至於院方的管理疏失,則必須在3日內提出報告。石崇良:『(原音)已經依法由台北市衛生局進入調查階段,也會在近日要求台大在3天之內提交檢討報告,未來會視調查的結果給予適當的處理。』
石崇良指出,現在對於醫療過失沒有通報機制,台大這次接錯管事件也並未向主管機關通報;「醫療事故預防及處理法」在立法院已完成初審,待通過後重大醫療過失就要通報,否則將被罰款。石崇良:『(原音)在這個法案裡頭已經也有明訂,對於未來再有發生重大的醫療事故,醫療機構必須依法進行通報,作為各個醫院之間的共通學習,避免類似的事件再度發生。』
王亭貴說,台大醫院未來會持續深切檢討並加強人員訓練,盡最大的醫療責任保障病人安全;針對衛生單位調查,將仔細說明,也願接受第三方公正單位鑑定。

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